La diagnosi differenziale della lombosacralgia continua ad essere difficoltosa, tanto che il 60-80% dei casi è definito di origine idiopatica.
Prima di concentrarsi nell’individuazione di anomalie funzionali del sistema muscoloscheletrico è importante eseguire alcuni test neurologici ed ortopedici per escludere condizioni patologiche e organiche quali:
Restringimento del canale e sindrome della cauda equina
Aneurisma dell’aorta
Complicanze viscerali
In questa breve sintesi vedremo dei test per valutarne due
Stenosi del canale (restringimento del canale)
Può essere congenita per riduzione della lunghezza dei peduncoli oppure secondaria alla presenza di ernie, osteofitosi interne al canale, spondilolistesi oppure al Morbo di Paget.
In caso di stenosi del canale i sintomi comprendono dolore bruciante nei glutei con possibile irradiazione sciatalgica; il dolore diminuisce da seduti, da sdraiati o con la colonna in flessione (aumenta lo spazio del forame per il passaggio del nervo) mentre aumenta in piedi o camminando
Una grave forma di stenosi del canale in seguito a processi degenerativi (edema o disco che oblitera un canale ristretto), artitrici, per una grave spondilolistesi o malformazioni alla nascita pùò arrivare a determinare la sindrome cauda equina con ipostenia e paralisi arti inferiori e sfinteri della vescica e del retto; il trattamento è chirurgico d’urgenza.
Aneurisma aortico
Diltazione patologica dell’aorta che nel 75% dei casi si verifica a livello lombare.
È più comune negli uomini over 65 fumatori con storia di ipertensione ed indebolimento delle pareti a causa dell’aterosclerosi. Resta spesso silente e la sua prima manifestazione clinica consiste nella rottura; in alcuni casi può provocare dolori profondi e lancinanti a livello lombosacrale e si può avvertire una pulsazione anormalmente prominente a livello dell’addome; l’imminente rottura è in genere preceduta da un fortissimo dolore alla schiena e parte inferiore dell’addome.
Nell’80% dei casi è fatale. Gli aneurismi che evolvono in modo rapido sono dolenti alla palpazione
Identificazione dell’AORTA
Paziente supino identifcare l’ombelico e porre i polpastrelli delle dita ad una distanza di 5 cm da esso ( a DX e SX)
Identificare la pulsazione dell’aorta premendo lentamente ma decisamente verso l’interno dell’addome.
La presenza di una dilatazione aneurismatica può essere sospettata in caso di :
-Abnorme sensazione di pulsazione addominale;
-Importante dolore lombare (senza spiegazione)
-Dolore agli arti inferiori in particolare ai piedi
Pur se presenti in letteratura ([i],[ii],[iii],[iv]) (Radwan et al. 2014; Jandre e Macedo 2015; Sadler et al. 2017; Fasuyi et al. 2017) diversi lavori che connettono dal punto di vista eziopatogenetico gli ischio peroneo tibiali (IPT) al legamento sacrotuberoso, al rachide lombare e alla lombalgia (low back pain, LBP), eppure, non è largamente applicata la valutazione e nel caso di disfunzione il trattamento di questi sistemi miofasciali. I risultati di alcune ricerche ([v])(Kim et al. 2013), sottolineano l’importanza non della valutazione in termini assoluti ma dell’asimmetrico coinvolgimento degli IPT e dell’erettore spinale (ES) nell’eziopatogenesi del LBP. Dal punto di vista delle catene miofasciali la maggior parte degli Autori ( [vi], [vii],[viii] )(Denys- Struyf 1978, Stecco 1996; Mayer 2001; Bousquet 2002); concorda sulla sinergica partecipazione degli IPT e dell’ES a molti movimenti del corpo umano, tra questi, soprattutto alla flessione del tronco. Eppure, non è molto approfondita la congiunzione anatomica tra queste due strutture miofasciali. L’anello di congiunzione è rappresentato dal Legamento Sacro Tuberoso (LST), struttura anatomica poco conosciuta e spesso trascurata. Di seguito un piccolo approfondimento di questa struttura dal punto di vista anatomico e funzionale
Richiami di Anatomia
Il Legamento SacroTuberoso si estende tra il sacro e la tuberosità ischiatica. Forma il confine mediale del grande e piccolo forame ischiatico ed è strettamente correlato ai muscoli circostanti tra cui il grande gluteo, il piriforme e il capo lungo del bicipite femorale (BF) (Standring 2008).
A causa delle sue numerose connessioni con strutture ossee e dei tessuti molli circostanti, il ST ha potenzialmente un ruolo complesso nel cingolo pelvico. L’inserzioni del LST sono diverse. A livello prossimale, l’ampia base del LST si attacca alla spina iliaca posteriore superiore, al legamento dorsale lungo, con cui si mescola parzialmente, ai legamenti ileo sacrali trasversi inferiori, ai tubercoli sacrali inferiori e margini laterali della parte inferiore del sacro e superiore del coccige (Loukas et al. 2006; Standring, 2008).
Dai siti di inserzione prossimale le fibre del LST si dirigono infero-lateralmente, convergendo per formare una banda stretta che si espande subito dopo per inserirsi nel margine mediale della tuberosità ischiatica (Palastanga et al. 2006; Standring, 2008) con delle fibre che si continuano nel tendine del bicipite femorale.
In definitiva il legamento assume una sorta di aspetto spiroideo probabilmente determinato dalle forze di trazione esercitate sul bacino ([ix]) e significa che il legamento è più grande alle sue estremità che nella sua porzione mediana. Questa struttura a spirale si può riscontrare anche in altre zone come ad esempio nei legamenti crociati.
E’ quindi possibile come sostiene van Wingerden ([x]) che le due zone del legamento sacrotuberoso vengano sollecitate da movimenti diversi.
Le correlazioni anatomiche con la muscolatura circostante sono riportate da vari Autori. Standring e Vleeming ([xi])hanno riscontrato che LST si fonde posteriormente con le fibre inferiori del Grande Gluteo anche se ancora non sono disponibili dati che riportano la frequenza e l’entità di queste fusioni/allegati. Inoltre la parte superiore del legamento sacrotuberoso funge in alcuni casi da inserzione del muscolo Piriforme.
Molti Autori come Martin ([xii] ) oppure Gray, riportano che molte fibre del Bicipite Femorale si fondono nel legamento sacro tuberoso. Filogeneticamente parlando questa è una caratteristica interessante poiché il sacro e la parte dorsale dell’ileo sono le primitive inserzione nei mammiferi del bicipite femorale, mentre la tuberosità ischiatica è l’inserzione secondaria. Per cui è possibile dire che, il legamento rappresenta, almeno in parte, le vestigia del tendine prossimale del bicipite femorale.
Il muscolo semitendinoso presenta un’inserzione propria, di forma triangolare, direttamente sulla tuberosità ischiatica, e un’inserzione comune con il Bicipite femorale attraverso il tendine congiunto([xiii]) che è ben connesso con il legamento sacrotuberoso. Mentre il semimembranoso si inserisce antero-medialmente al tendine congiunto.
Le correlazioni del legamento sacro-tuberoso continuano anche a livello fasciale: con il legamento sacro-spinoso sono ben connessi soprattutto a livello dell’inserzione sul bordo laterale del sacro, ove il sacro-spinoso rimane più in profondità rispetto al sacro-tuberoso.
Alcuni studi come quelli di Robert ([xiv]) mostrano una connessione funzionale fra il sacro-tuberoso ed il nervo ( e l’arteria pudenda) ed ipotizzano che il LST possa diventare una causa della sindrome da intrappolamento del nervo pudendo. (ndr: ricordiamo che il nervo pudendo è un nervo misto composto da fibre che provengono da S2-S3 ed S4. La sua componente sensitiva innerva la cute di perineo e genitali esterni e i corpi cavernosi. La componente muscolare innerva i muscoli trasverso superficiale del perineo, ischiocavernoso e bulbocavernoso. Sono inoltre presenti fibre parasimpatiche per le arterie dei genitali che stimolano l’erezione dei corpi cavernosi (pene e clitoride). Invece secondo gli studi di Lukas ([xv]). Il processo falciforme ha una vera relazione intima con il nervo pudendo, per cui la morfologia e i siti di attacco del processo falciforme determinano il diametro del canale pudendo.
Il legamento sacro tuberoso riceve apporto vascolare dall’arteria glutea inferiore (o ischiatica) ramo di divisione dell’iliaca interna. Tuttavia un recente studio di Lay svolto su 21 persone ha mostrato un apporto anche della glutea superiore (ramo di divisione dell’iliaca interna).
Funzionalità
Il legamento tradizionalmente assolve la funzione di freno della nutazione assieme al legamento sacro spinoso e al legamento sacroiliaco anteriore così come spiega il kapandji. Tale ipotesi è stata confermata da molti studi su cadavere ove si è assistito ad un aumento della nutazione del sacro in seguito alla sezione dei sacro tuberosi.([xvi])
Tale teoria è stata messa i discussione da alcuni Autori come Hammer ([xvii]) che hanno ipotizzato che il LST avendo una morfologia spiroidea potrebbe avere anche funzioni opposte.
Inoltre il legamento assieme al sacro spinoso determina i confini dei due forami ischiatici, il grande e il piccolo.
Pressoché tutti gli Autori sono concordi nell’attribuire al LTS un ruolo importante nella stabilizzazione dell’articolazione sacroiliaca.
Fascialmente il sacro tuberoso è connesso con la muscolatura superiore ed inferiore facendo da trait d’union fra le catene ascendenti e la colonna. La sua componente verticale, definita da Vleeming legamento tubero-iliaco, è connessa con la fascia toraco-lombare e con l’erettore spinale, rinforzando la cosiddetta catena statica (dinamica) posteriore.
La sua componente più obliqua connessa tramite la fascia toraco-lombare alla componente muscolare del grande dorsale rientra invece nella catena crociata posteriore.
Il legamento è facilmente reperibile in posizione prona. Cliccando sul link seguente è possibile vedere un breve video della sua palpazione.
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[i] Radwan A, Bigney KA, Buonomo HN, Jarmak MW(1), Moats SM, Ross JK, Tatarevic E, Tomko MA. Evaluation of intra-subject difference in hamstring flexibility in patients with low back pain: An exploratory study. J Back Musculoskelet Rehabil. 2015 28: 61–66
[ii] Sadler SG, Spink MJ, Ho A, De Jonge XJ, Chuter VH. Restriction in lateral bending range of motion, lumbar lordosis, and hamstring flexibility predicts the development of low back pain: a systematic review of prospective cohort studies. BMC Musculoskelet Disord. 2017 May 5;18(1):179.
[iii] Jandre Reis FJ, Macedo AR. Influence of Hamstring Tightness in Pelvic, Lumbar and Trunk Range of Motion in Low Back Pain and Asymptomatic Volunteers during Forward Bending. Asian Spine J. 2015 Aug;9(4):535-40.
[iv] Fasuyi FO, Fabunmi AA, Adegoke BOA. Hamstring muscle length and pelvic tilt range among individuals with and without low back pain. J Bodyw Mov Ther. 2017 Apr;21(2):246-250.
[v] Kim MH, Yoo WG, Choi BR. Differences between two subgroups of low back pain patients in lumbopelvic rotation and symmetry in the erector spinae and hamstring muscles during trunk flexion when standing. J Electromyogr Kinesiol. 2013 Apr;23(2):387-93
Denys- Struyf G: Les chaînes musculaires et articulaires 1ère édition en par la SBO&RTM, Société Belge d’Ostéopathie et de Recherche en Therapie Manuelle, 1978 Maloine
Stecco L: La manipolazione neuroconnettivale. Editore Marrapese, 1996 Roma
[viii] Bousquet L. Le catene muscolari. Vol I, Seconda Edizione. 2002 Marrapese Editore. Roma.
[ix] Hammer N, Steinke H, Slowik V, Josten C, Stadler J, Böhme J, Spanel-Borowski K. The sacrotuberous and the sacrospinous ligament – A virtual reconstruction. Ann Anat 2009; 191:417-425.
[x] van Wingerden JP, Vleeming A, Snijders CJ, Stoeckart R. A functional-anatomical approach to the spine-pelvis mechanism: interaction between the biceps femoris muscle and the sacrotuberous ligament. Eur Spine J. 1993 Oct;2(3):140-4.
[xi] Standring S. Pelvic Girdle and Lower Limb In: Standring S, editor. Gray’s Anatomy: The anatomical basis of clinical practice. Atlanta Georgia, USA: 2008 Churchill Livingstone, 1366.
[xii] Martin B. The origins of the hamstring muscles. J Anat 1968; 102:345.
[xiii] Philippon MJ, Ferro FP, Campbell KJ, Michalski MP, Goldsmith MT, Devitt BM, Wijdicks CA, LaPrade RF. A qualitative and quantitative analysis of the attachment sites of the proximal hamstrings. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23:2554-2561
[xiv] Robert R, Prat-Pradal D, Labat J, Bensignor M, Raoul S, Rebai R, Leborgne J, Lardoux M, Thiodet J. 1998. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat 20:93-98.
[xv] Loukas M, Louis RG, Jr., Hallner B, Gupta AA, White D. Anatomical and surgical considerations of the sacrotuberous ligament and its relevance in pudendal nerve entrapment syndrome. Surg Radiol Anat 2006; 28:163-169.
[xvi] Slocumb L, Terry RJ. Influence of the sacrotuberous and sacrospinous ligaments – In limiting movements at the sacroiliac joint. J Am Med Assoc 1926; 87:307-309.
[xvii] Hammer N, Steinke H, Slowik V, Josten C, Stadler J, Böhme J, Spanel-Borowski K. The sacrotuberous and the sacrospinous ligament – A virtual reconstruction. Ann Anat 2009; 191:417-425.
