Il disco intervertebrale è riccamente innervato soprattutto nella sua parte posteriore e la sua stimolazione è una delle fonti più potenti di dolore lombare. Di una particolare tipologia di dolore, detta dolore nocicettivo. I nostri dischi intervertebrali sono 23 e sono posizionati fra vertebra e vertebra come degli ammortizzatori. Ed in effetti una delle funzioni del disco è proprio quella , ammortizzare il carico che in primis è dato dal nostro peso corporeo. Il disco, in breve è composto da una parte periferica fibrosa a forma di anello, detto appunto anello fibroso, e una parte centrale più acquosa detta nucleo polposo. La parte fibrosa ha il ruolo di mantenere il liquido all’interno del disco.
Il nostro peso, il mantenimento della posizione eretta per molto tempo, le posizioni fisse nonché l’età tendono a far disidratare il disco intervertebrale facendogli perdere il suo ruolo di ammortizzatore. Chiaramente questa situazione è reversibile ma soprattutto col passare degli anni il disco può perdere la sua idrofilia, e cominciare a lesionarsi fissurandosi riducendo così il suo contenuto acquoso. Si entra in quella condizione chiamata discopatia. Il disco alla lunga si assottiglia avvicinando i piatti vertebrali e riducendo così gli spazi dei forami intervertebrali ove passano i nervi spinali, ossia i fili elettrici che danno sensibilità, movimento al nostro corpo. Naturalmente lo schiacciamento di tali strutture non è gradito al nostro corpo che reagisce provocando dolore anche forte.
Un buon modo per ridurre la pressione a livello del disco intervertebrale è quello di mantenere alcune posizioni decompressive:
In questo video ne potrete imparare una da rifare immediatamente anche a casa.
Naturalmente in caso di lombalgia la prima cosa da fare è individuare la causa del dolore (ce ne sono veramente molte) per cui si rende necessaria una valutazione medica e fisioterapica prima di procedere.
In una recente revisione pubblicata (della quale qui si riporta il link per l’articolo originale: http://Complementary Therapies in Medicine Volume 82, June 2024, 103043 ) sono stati identificati 10.419 articoli riguardanti gli effetti del trattamento osteopatico. Dopo la rimozione dei duplicati, lo screening del titolo e dell’abstract e le esclusioni specifiche con motivazioni, sono stati inclusi un totale di 146 studi. Il suddetto articolo viene qui in parte riassunto e tradotto.
Sono state rilevate ampie differenze tra gli studi in termini di localizzazione geografica, disegno dello studio, distribuzione temporale, condizione dei partecipanti, protocolli OMT ed effetti biologici documentati. Tale varietà nella distribuzione della frequenza è stata adeguatamente descritta attraverso la statistica descrittiva.
Gli articoli inclusi presentavano diversi disegni di studio, come riportato graficamente qui sotto:
Nel dettaglio, il 72,1% della presente ricerca è costituito da studi clinici (di cui circa il 62% RCT), il 10% è rappresentato da studi analitici osservazionali, il 9,6% sono case report e il restante 8,1% è costituito da revisioni sistematiche e meta-analisi.
Inoltre, solo il 33,1% degli studi è stato pubblicato su riviste osteopatiche
La distribuzione geografica dello studio era piuttosto eterogenea, con il 38,3 % delle pubblicazioni negli Stati Uniti, il 22,6 % in Italia, l'8,3 % in Brasile e il 6,8 % in Spagna. Inoltre, sono stati condotti 8 studi in Polonia (6 %) e 4 nel Regno Unito (3 %). Tutti i contributi provenienti da altri paesi sono risultati sporadici e sono stati riportati nella figura seguente:
La dimensione totale del campione era composta da 4295 soggetti. L’età media dei partecipanti era di 34,1 anni (DS: 19,8; mediana: 33; moda: 24; range: 0–87). Le condizioni cliniche presentate dalle popolazioni reclutate erano diverse tra gli studi e sono state raggruppate in 11 macrocategorie.
I più rilevanti erano il dolore muscoloscheletrico (21,1 %), le malattie cardiovascolari (10,5 %), i disturbi ginecologici (6,8 %) e i disturbi neurologici (6,8 %).
Gli interventi sono stati caratterizzati da diverse tipologie di approccio.
I protocolli erano per lo più standardizzati (59 %), seguiti da non standardizzati (28,2 %) e semi-standardizzati (12,8 %)
L’OMT era orientato a diverse regioni corporee, anche se il 45,3 % degli studi riportava tecniche applicate molto vicino all’area anatomica interessata dalla condizione clinica di interesse (ovvero la regione pelvica per gli studi ginecologici).
Un gruppo di controllo è stato considerato in 87 studi e consisteva in un'applicazione fittizia o un placebo manuale nella maggior parte dei casi (34,5 %); altre possibilità erano “nessun intervento” (16,1 %), cure abituali (12,6 %), esercizi (5,7 %) e somministrazione di farmaci (2,3 %); inoltre, nel 24,1 % dei casi si è verificata una combinazione di tali interventi.
Il numero medio di sessioni OMT è stato 3,27 (DS: 4,8)e la durata media delle sessioni OMT è stata di 26,2 min.
Le modifiche biologiche sono state rilevate attraverso diversi strumenti. La più utilizzata è stata l'elettrofisiologia (18 %), seguita da spirometria (10,5 %), ecografia (6,8 %), test di laboratorio e pressione arteriosa (6 % ciascuno), risonanza magnetica e sintomi o risoluzione della malattia (4,5 % ciascuno). La maggior parte degli studi (21,1 %) ha utilizzato un mix delle procedure sopra menzionate.
Cambiamenti biologici sono stati rilevati nell’82,7% degli studi.
Si è osservata Una grande varietà di risposte biologiche.
Ciò dovrebbe sorprendere solo in parte, poiché la medicina osteopatica si differenzia da tutti gli altri approcci convenzionali proprio per la sua visione globale e centrata sulla persona.
L'aspetto peculiare dell'osteopatia risiede nella concettualizzazione della salute umana come derivazione del corretto funzionamento di diversi sistemi, perfettamente integrati tra loro.
Gli osteopati sono soliti identificare le disfunzioni corporee valutando le alterazioni negli schemi di movimento, nelle strutture dei tessuti e nella dolorabilità. Pertanto, la cosiddetta DS (disfunzione somatica) è considerata una funzione regolativa alterata associata a segni infiammatori locali palpabili nella struttura corporea.
Per tali ragioni, indagare sulla plausibilità biologica dell'OMT dovrebbe necessariamente implicare lo studio di una varietà di modificazioni biologiche conseguenti agli approcci osteopatici.
Tuttavia, in un contesto così variabile, non bisogna dimenticare come la grande maggioranza delle risposte citate siano principalmente riconducibili ad effetti neurologici.
Ad esempio, i cambiamenti osservati nell'HRV, nella pressione sanguigna e nella dilatazione delle arterie, ma anche nella perfusione cerebrale e nell'attività muscolare potrebbero essere ricondotti a cambiamenti nella funzione neurologica, in particolare per quanto riguarda il sistema nervoso autonomo.
Pertanto, anche se l'OMT è indirizzabile a diverse aree anatomiche in diverse condizioni cliniche, il sistema nervoso potrebbe rappresentare il bersaglio principale su cui agisce l'osteopatia.
Pertanto, l'ispezione manuale osteopatica potrebbe rappresentare lo strumento manuale adeguato utile per valutare la funzione del sistema nervoso.
Sono necessarie ulteriori ricerche per confermare questa ipotesi.
Conclusioni
Le modificazioni biologiche indotte dall’OMT sono già state studiate in diversi sistemi corporei. La grande maggioranza degli studi si è concentrata principalmente sui correlati neurofisiologici e in secondo luogo sui cambiamenti muscoloscheletrici. Tuttavia, è stata rilevata un'ampia eterogeneità nei metodi e negli obiettivi della ricerca esistente, quindi siamo lontani dall'avere una ricerca coerente su questo argomento.
La diagnosi differenziale della lombosacralgia continua ad essere difficoltosa, tanto che il 60-80% dei casi è definito di origine idiopatica.
Prima di concentrarsi nell’individuazione di anomalie funzionali del sistema muscoloscheletrico è importante eseguire alcuni test neurologici ed ortopedici per escludere condizioni patologiche e organiche quali:
Restringimento del canale e sindrome della cauda equina
Aneurisma dell’aorta
Complicanze viscerali
In questa breve sintesi vedremo dei test per valutarne due
Stenosi del canale (restringimento del canale)
Può essere congenita per riduzione della lunghezza dei peduncoli oppure secondaria alla presenza di ernie, osteofitosi interne al canale, spondilolistesi oppure al Morbo di Paget.
In caso di stenosi del canale i sintomi comprendono dolore bruciante nei glutei con possibile irradiazione sciatalgica; il dolore diminuisce da seduti, da sdraiati o con la colonna in flessione (aumenta lo spazio del forame per il passaggio del nervo) mentre aumenta in piedi o camminando
Una grave forma di stenosi del canale in seguito a processi degenerativi (edema o disco che oblitera un canale ristretto), artitrici, per una grave spondilolistesi o malformazioni alla nascita pùò arrivare a determinare la sindrome cauda equina con ipostenia e paralisi arti inferiori e sfinteri della vescica e del retto; il trattamento è chirurgico d’urgenza.
Aneurisma aortico
Diltazione patologica dell’aorta che nel 75% dei casi si verifica a livello lombare.
È più comune negli uomini over 65 fumatori con storia di ipertensione ed indebolimento delle pareti a causa dell’aterosclerosi. Resta spesso silente e la sua prima manifestazione clinica consiste nella rottura; in alcuni casi può provocare dolori profondi e lancinanti a livello lombosacrale e si può avvertire una pulsazione anormalmente prominente a livello dell’addome; l’imminente rottura è in genere preceduta da un fortissimo dolore alla schiena e parte inferiore dell’addome.
Nell’80% dei casi è fatale. Gli aneurismi che evolvono in modo rapido sono dolenti alla palpazione
Identificazione dell’AORTA
Paziente supino identifcare l’ombelico e porre i polpastrelli delle dita ad una distanza di 5 cm da esso ( a DX e SX)
Identificare la pulsazione dell’aorta premendo lentamente ma decisamente verso l’interno dell’addome.
La presenza di una dilatazione aneurismatica può essere sospettata in caso di :
-Abnorme sensazione di pulsazione addominale;
-Importante dolore lombare (senza spiegazione)
-Dolore agli arti inferiori in particolare ai piedi
Le manipolazioni vertebrali sono largamente utilizzate da vari professionisti come il medico il fisioterapista, l’osteopata ed il chiropratico.
Sempre più Autori, soprattutto recentemente, hanno iniziato a studiarne gli effetti sul paziente.
Ma quali sono questi effetti. Bhe, questa domanda se la son fatta in tanti e qui di seguito vengono riportati quelli più studiati e più citati in molti articoli presenti su Pubmed.
Aumento della mobilità: vari Autori hanno osservato che in seguito alla manipolazione spinale si verifichino dei miglioramenti nella rigidità della colonna durante la flessione o il sidebending determinate da un incremento della mobilità. Nei vari articoli vengono utilizzati diversi termini relativi a tale fenomeno, come: miglioramento della mobilità segmentale, miglioramento della mobilità della colonna, modifiche del ROM lombare, miglioramento della flessibilità della colonna.
Riduzione del dolore: molti studi riportano la riduzione del dolore come conseguenza della manipolazione spinale (1-2). Sham e Ferreira riportano che la riduzione della rigidità durante la flessione o alla lateroflessione sia la responsabile della riduzione del dolore (1;3)
Sempre Shum suggerisce che la riduzione del dolore possa essere dovuta alla stimolazione dei meccanocettori durante la flessione oppure a delle modifiche relative al sistema simpatico (1)
Aumento della soglie del dolore: un Autore suggerisce che la manipolazione possa aumentare la soglia del dolore in seguito alla pressione che comporterebbe una riduzione della rigidità spinale (1)
Modifiche nel comportamento dei tessuti
Wong et al. ( 4)hanno osservato un netto aumento della diffusione del disco intervertebrale dopo la terapia manipolativa spinale. I pazienti hanno anche mostrato una diminuzione della rigidità spinale lombare, che era, quindi, negativamente correlata alla diffusione del disco.
1) Shum GL, Tsung BY, Lee RY. The immediate effect of Posteroanterior mobilization on reducing Back pain and the stiffness of the lumbar spine. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94:673–679. doi: 10.1016/j.apmr.2012.11.020
2) Stamos-Papastamos N, Petty NJ, Williams JM. Changes in bending stiffness and lumbar spine range of movement following lumbar mobilization and manipulation. J Manip Physiol Ther. 2011;34:46–53.
3)Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert RD, Maher C, Refshauge K. Relationship between spinal stiffness and outcome in patients with chronic low back pain. Man Ther. 2009;14:61–67
4) Wong AYL, Parent EC, Dhillon SS, Prasad N, Kawchuk GN. Do participants with low back pain who respond to spinal manipulative therapy differ biomechanically from nonresponders, untreated controls or asymptomatic controls? Spine (Phila Pa 1976). 2015;40:1329–37.
Recentemente all’interno del decreto legge per l’attuazione del piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) recentemente convertito in legge, è stato inserita una norma particolare che ci riguarda da vicino.(all’art.38 bis)
Di seguito si riporta proprio l’Art. 38-bis. (Disposizioni in materia di formazione continua in medicina)”
“Al fine di attuare le azioni previste dalla missione 6 del Piano nazionale di ripresa e resilienza, relative al potenziamento e allo sviluppo delle competenze tecniche, digitali e manageriali del personale del sistema sanitario, a decorrere dal triennio formativo 2023-2025, l’efficacia delle polizze assicurative di cui all’articolo 10 della legge 8 marzo 2017, n. 24, è condizionata all’assolvimento in misura non inferiore al 70 per cento dell’obbligo formativo individuale dell’ultimo triennio utile in materia di formazione continua in medicina”.
Questa è una disposizione non di poco conto se si pensa che le polizze assicurative, dal 2023 in poi, copriranno solo i professionisti che avranno assolto almeno il 70% degli obblighi formativi del triennio.
In parole povere nella maggior parte dei casi si parla di almeno 105 crediti ECM in tre anni. (Una media di circa 35 ECM l’anno).
A questo proposito si ricorda che il Corso ( scuola) Biennale di terapia osteopatica manuale, Biennale TOM garantisce l’acquisizione, oltre a tutta la parte formativa oggetto del corso, di 60ECM per anno di corso.
Pur se presenti in letteratura ([i],[ii],[iii],[iv]) (Radwan et al. 2014; Jandre e Macedo 2015; Sadler et al. 2017; Fasuyi et al. 2017) diversi lavori che connettono dal punto di vista eziopatogenetico gli ischio peroneo tibiali (IPT) al legamento sacrotuberoso, al rachide lombare e alla lombalgia (low back pain, LBP), eppure, non è largamente applicata la valutazione e nel caso di disfunzione il trattamento di questi sistemi miofasciali. I risultati di alcune ricerche ([v])(Kim et al. 2013), sottolineano l’importanza non della valutazione in termini assoluti ma dell’asimmetrico coinvolgimento degli IPT e dell’erettore spinale (ES) nell’eziopatogenesi del LBP. Dal punto di vista delle catene miofasciali la maggior parte degli Autori ( [vi], [vii],[viii] )(Denys- Struyf 1978, Stecco 1996; Mayer 2001; Bousquet 2002); concorda sulla sinergica partecipazione degli IPT e dell’ES a molti movimenti del corpo umano, tra questi, soprattutto alla flessione del tronco. Eppure, non è molto approfondita la congiunzione anatomica tra queste due strutture miofasciali. L’anello di congiunzione è rappresentato dal Legamento Sacro Tuberoso (LST), struttura anatomica poco conosciuta e spesso trascurata. Di seguito un piccolo approfondimento di questa struttura dal punto di vista anatomico e funzionale
Richiami di Anatomia
Il Legamento SacroTuberoso si estende tra il sacro e la tuberosità ischiatica. Forma il confine mediale del grande e piccolo forame ischiatico ed è strettamente correlato ai muscoli circostanti tra cui il grande gluteo, il piriforme e il capo lungo del bicipite femorale (BF) (Standring 2008).
A causa delle sue numerose connessioni con strutture ossee e dei tessuti molli circostanti, il ST ha potenzialmente un ruolo complesso nel cingolo pelvico. L’inserzioni del LST sono diverse. A livello prossimale, l’ampia base del LST si attacca alla spina iliaca posteriore superiore, al legamento dorsale lungo, con cui si mescola parzialmente, ai legamenti ileo sacrali trasversi inferiori, ai tubercoli sacrali inferiori e margini laterali della parte inferiore del sacro e superiore del coccige (Loukas et al. 2006; Standring, 2008).
Dai siti di inserzione prossimale le fibre del LST si dirigono infero-lateralmente, convergendo per formare una banda stretta che si espande subito dopo per inserirsi nel margine mediale della tuberosità ischiatica (Palastanga et al. 2006; Standring, 2008) con delle fibre che si continuano nel tendine del bicipite femorale.
In definitiva il legamento assume una sorta di aspetto spiroideo probabilmente determinato dalle forze di trazione esercitate sul bacino ([ix]) e significa che il legamento è più grande alle sue estremità che nella sua porzione mediana. Questa struttura a spirale si può riscontrare anche in altre zone come ad esempio nei legamenti crociati.
E’ quindi possibile come sostiene van Wingerden ([x]) che le due zone del legamento sacrotuberoso vengano sollecitate da movimenti diversi.
Le correlazioni anatomiche con la muscolatura circostante sono riportate da vari Autori. Standring e Vleeming ([xi])hanno riscontrato che LST si fonde posteriormente con le fibre inferiori del Grande Gluteo anche se ancora non sono disponibili dati che riportano la frequenza e l’entità di queste fusioni/allegati. Inoltre la parte superiore del legamento sacrotuberoso funge in alcuni casi da inserzione del muscolo Piriforme.
Molti Autori come Martin ([xii] ) oppure Gray, riportano che molte fibre del Bicipite Femorale si fondono nel legamento sacro tuberoso. Filogeneticamente parlando questa è una caratteristica interessante poiché il sacro e la parte dorsale dell’ileo sono le primitive inserzione nei mammiferi del bicipite femorale, mentre la tuberosità ischiatica è l’inserzione secondaria. Per cui è possibile dire che, il legamento rappresenta, almeno in parte, le vestigia del tendine prossimale del bicipite femorale.
Il muscolo semitendinoso presenta un’inserzione propria, di forma triangolare, direttamente sulla tuberosità ischiatica, e un’inserzione comune con il Bicipite femorale attraverso il tendine congiunto([xiii]) che è ben connesso con il legamento sacrotuberoso. Mentre il semimembranoso si inserisce antero-medialmente al tendine congiunto.
Le correlazioni del legamento sacro-tuberoso continuano anche a livello fasciale: con il legamento sacro-spinoso sono ben connessi soprattutto a livello dell’inserzione sul bordo laterale del sacro, ove il sacro-spinoso rimane più in profondità rispetto al sacro-tuberoso.
Alcuni studi come quelli di Robert ([xiv]) mostrano una connessione funzionale fra il sacro-tuberoso ed il nervo ( e l’arteria pudenda) ed ipotizzano che il LST possa diventare una causa della sindrome da intrappolamento del nervo pudendo. (ndr: ricordiamo che il nervo pudendo è un nervo misto composto da fibre che provengono da S2-S3 ed S4. La sua componente sensitiva innerva la cute di perineo e genitali esterni e i corpi cavernosi. La componente muscolare innerva i muscoli trasverso superficiale del perineo, ischiocavernoso e bulbocavernoso. Sono inoltre presenti fibre parasimpatiche per le arterie dei genitali che stimolano l’erezione dei corpi cavernosi (pene e clitoride). Invece secondo gli studi di Lukas ([xv]). Il processo falciforme ha una vera relazione intima con il nervo pudendo, per cui la morfologia e i siti di attacco del processo falciforme determinano il diametro del canale pudendo.
Il legamento sacro tuberoso riceve apporto vascolare dall’arteria glutea inferiore (o ischiatica) ramo di divisione dell’iliaca interna. Tuttavia un recente studio di Lay svolto su 21 persone ha mostrato un apporto anche della glutea superiore (ramo di divisione dell’iliaca interna).
Funzionalità
Il legamento tradizionalmente assolve la funzione di freno della nutazione assieme al legamento sacro spinoso e al legamento sacroiliaco anteriore così come spiega il kapandji. Tale ipotesi è stata confermata da molti studi su cadavere ove si è assistito ad un aumento della nutazione del sacro in seguito alla sezione dei sacro tuberosi.([xvi])
Tale teoria è stata messa i discussione da alcuni Autori come Hammer ([xvii]) che hanno ipotizzato che il LST avendo una morfologia spiroidea potrebbe avere anche funzioni opposte.
Inoltre il legamento assieme al sacro spinoso determina i confini dei due forami ischiatici, il grande e il piccolo.
Pressoché tutti gli Autori sono concordi nell’attribuire al LTS un ruolo importante nella stabilizzazione dell’articolazione sacroiliaca.
Fascialmente il sacro tuberoso è connesso con la muscolatura superiore ed inferiore facendo da trait d’union fra le catene ascendenti e la colonna. La sua componente verticale, definita da Vleeming legamento tubero-iliaco, è connessa con la fascia toraco-lombare e con l’erettore spinale, rinforzando la cosiddetta catena statica (dinamica) posteriore.
La sua componente più obliqua connessa tramite la fascia toraco-lombare alla componente muscolare del grande dorsale rientra invece nella catena crociata posteriore.
Il legamento è facilmente reperibile in posizione prona. Cliccando sul link seguente è possibile vedere un breve video della sua palpazione.
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[i] Radwan A, Bigney KA, Buonomo HN, Jarmak MW(1), Moats SM, Ross JK, Tatarevic E, Tomko MA. Evaluation of intra-subject difference in hamstring flexibility in patients with low back pain: An exploratory study. J Back Musculoskelet Rehabil. 2015 28: 61–66
[ii] Sadler SG, Spink MJ, Ho A, De Jonge XJ, Chuter VH. Restriction in lateral bending range of motion, lumbar lordosis, and hamstring flexibility predicts the development of low back pain: a systematic review of prospective cohort studies. BMC Musculoskelet Disord. 2017 May 5;18(1):179.
[iii] Jandre Reis FJ, Macedo AR. Influence of Hamstring Tightness in Pelvic, Lumbar and Trunk Range of Motion in Low Back Pain and Asymptomatic Volunteers during Forward Bending. Asian Spine J. 2015 Aug;9(4):535-40.
[iv] Fasuyi FO, Fabunmi AA, Adegoke BOA. Hamstring muscle length and pelvic tilt range among individuals with and without low back pain. J Bodyw Mov Ther. 2017 Apr;21(2):246-250.
[v] Kim MH, Yoo WG, Choi BR. Differences between two subgroups of low back pain patients in lumbopelvic rotation and symmetry in the erector spinae and hamstring muscles during trunk flexion when standing. J Electromyogr Kinesiol. 2013 Apr;23(2):387-93
Denys- Struyf G: Les chaînes musculaires et articulaires 1ère édition en par la SBO&RTM, Société Belge d’Ostéopathie et de Recherche en Therapie Manuelle, 1978 Maloine
Stecco L: La manipolazione neuroconnettivale. Editore Marrapese, 1996 Roma
[viii] Bousquet L. Le catene muscolari. Vol I, Seconda Edizione. 2002 Marrapese Editore. Roma.
[ix] Hammer N, Steinke H, Slowik V, Josten C, Stadler J, Böhme J, Spanel-Borowski K. The sacrotuberous and the sacrospinous ligament – A virtual reconstruction. Ann Anat 2009; 191:417-425.
[x] van Wingerden JP, Vleeming A, Snijders CJ, Stoeckart R. A functional-anatomical approach to the spine-pelvis mechanism: interaction between the biceps femoris muscle and the sacrotuberous ligament. Eur Spine J. 1993 Oct;2(3):140-4.
[xi] Standring S. Pelvic Girdle and Lower Limb In: Standring S, editor. Gray’s Anatomy: The anatomical basis of clinical practice. Atlanta Georgia, USA: 2008 Churchill Livingstone, 1366.
[xii] Martin B. The origins of the hamstring muscles. J Anat 1968; 102:345.
[xiii] Philippon MJ, Ferro FP, Campbell KJ, Michalski MP, Goldsmith MT, Devitt BM, Wijdicks CA, LaPrade RF. A qualitative and quantitative analysis of the attachment sites of the proximal hamstrings. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23:2554-2561
[xiv] Robert R, Prat-Pradal D, Labat J, Bensignor M, Raoul S, Rebai R, Leborgne J, Lardoux M, Thiodet J. 1998. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat 20:93-98.
[xv] Loukas M, Louis RG, Jr., Hallner B, Gupta AA, White D. Anatomical and surgical considerations of the sacrotuberous ligament and its relevance in pudendal nerve entrapment syndrome. Surg Radiol Anat 2006; 28:163-169.
[xvi] Slocumb L, Terry RJ. Influence of the sacrotuberous and sacrospinous ligaments – In limiting movements at the sacroiliac joint. J Am Med Assoc 1926; 87:307-309.
[xvii] Hammer N, Steinke H, Slowik V, Josten C, Stadler J, Böhme J, Spanel-Borowski K. The sacrotuberous and the sacrospinous ligament – A virtual reconstruction. Ann Anat 2009; 191:417-425.
