Il disco intervertebrale è riccamente innervato soprattutto nella sua parte posteriore e la sua stimolazione è una delle fonti più potenti di dolore lombare. Di una particolare tipologia di dolore, detta dolore nocicettivo. I nostri dischi intervertebrali sono 23 e sono posizionati fra vertebra e vertebra come degli ammortizzatori. Ed in effetti una delle funzioni del disco è proprio quella , ammortizzare il carico che in primis è dato dal nostro peso corporeo. Il disco, in breve è composto da una parte periferica fibrosa a forma di anello, detto appunto anello fibroso, e una parte centrale più acquosa detta nucleo polposo. La parte fibrosa ha il ruolo di mantenere il liquido all’interno del disco.
Il nostro peso, il mantenimento della posizione eretta per molto tempo, le posizioni fisse nonché l’età tendono a far disidratare il disco intervertebrale facendogli perdere il suo ruolo di ammortizzatore. Chiaramente questa situazione è reversibile ma soprattutto col passare degli anni il disco può perdere la sua idrofilia, e cominciare a lesionarsi fissurandosi riducendo così il suo contenuto acquoso. Si entra in quella condizione chiamata discopatia. Il disco alla lunga si assottiglia avvicinando i piatti vertebrali e riducendo così gli spazi dei forami intervertebrali ove passano i nervi spinali, ossia i fili elettrici che danno sensibilità, movimento al nostro corpo. Naturalmente lo schiacciamento di tali strutture non è gradito al nostro corpo che reagisce provocando dolore anche forte.
Un buon modo per ridurre la pressione a livello del disco intervertebrale è quello di mantenere alcune posizioni decompressive:
In questo video ne potrete imparare una da rifare immediatamente anche a casa.
Naturalmente in caso di lombalgia la prima cosa da fare è individuare la causa del dolore (ce ne sono veramente molte) per cui si rende necessaria una valutazione medica e fisioterapica prima di procedere.
La cefalea cervicogenica (CH Cervicogenic headache) viene definita dalla classificazione internazionale come un dolore alla testa causato da un disturbo del rachide cervicale che solitamente è accompagnato da dolore e rigidità a livello della regione del collo.
Questo disturbo è molto comune e gli studi ci dicono che è presente in percentuali che variano fra lo 0,4% e il 20 % in pazienti cefalalgici con punte del 53% in persone che hanno subito un colpo di frusta. ([i]–[ii])
Le tipologie di cefalea riconosciute dall’international Headeche Society sono ben quattordici e ognuna di esse ha due o più sottoclassi. Possiamo distinguere le cefalee primarie fra cui fanno parte ad esempio la cefalea tensiva quella a grappolo oppure l’emicrania , dalle secondarie fra cui fa parte anche la cefalea cervicogenica.
I ricercatori hanno scoperto che il dolore nella cefalea cervicogenica ( e non solo quella) sembra scaturire dalla convergenza di afferenze nocicettive (ndr: informazioni dolore che vanno dalla periferia al sistema nervoso centrale) provenienti dai primi tre segmenti vertebrali e dal nucleo trigeminale. discendente([iii]).
Presentazione clinica
La cefalea cervicogenica generalmente è più presente nella donna che nell’uomo con un rapporto di 4 a 1 e presenta la seguente serie caratteristica di sintomi:
-Dolore alla testa unilaterale senza cambio di lato.
-Dolore alla testa seguente o concomitante al dolore al collo
-Riduzione della mobilità del collo
-Dolore che insorge in seguito a posizioni mantenute del collo
-Dolore esacerbato dalla pressione sulla regione occipitale o sulla zona postero laterale del collo (sempre la stessa parte)
Il dolore dalla base del collo o dall’occipite può irradiare in zona oculare o frontale.
Il dolore è solitamente episodico, di durata variabile,fluttuante.
L’esordio del dolore è correlato o un dolore o una rigidità della cervicale che solitamente è precedente alla cefalea.[iv]
La presenza di questa sintomatologia depone per la presenza di questo tipo di cefalea anche se è necessaria una accurata anamnesi e valutazione per escludere la presenza di patologie molto più gravi come ad esempio l’aneurisma dissecante della carotide interna,la meningite, la nevralgia occipitale e altre patologie altrettanto gravi.
Per cui in caso di cefalea soprattutto se di esordio improvviso ,se tende a peggiorare nel tempo, se è associata a febbre o collo rigido oppure se avviene in seguito a trauma cranico e opportuna una valutazione del vostro medico di fiducia per un corretto inquadramento diagnostico e subito dopo, nel caso di una cefalea cervicogenica, del vostro fisioterapista e osteopata di fiducia che sicuramente potrà aiutarvi molto. Molti studi mostrano infatti che l’esercizio terapeutico svolto dal fisioterapista possa ridurre nettamente sia il dolore al collo che la frequenza degli attacchi ([v]) e alcuni di questi esercizi, una volta imparati, sono facilmente e ripetibili anche a casa in maniera autonoma in modo da mantenere più a lungo i benefici ottenuti dalla seduta con il terapista.([vi])
Per cui non rassegnatevi al “ mal di testa” e visto che tale tipo di cefalea è molto presente è più che probabile che questi professionisti della salute possano aiutarvi molto di più di quanto non crediate.
[i] Headache classification comitee of the International headache society. The International classification of headache disorders 3 edt. Cephalagia.2013;33(9):629-808
[ii] Dunning J. Butts R. Mourad F. Upper cervical and thoracic manipulation versus mobilization and exercise in patients with cervicogenic headache , A multi center randomized clinical trial.BMC Muscoloskeletal Disorders2016;17:64
[iii] Bogduck N,Govind J.Cervicogenic Headache : an assessment of the evidence on clinical diagnosis ,invasibe tests,and treatment .Lancet Neurol 2009;8:959-68
[iv] Hall T, Chan Ht, Christensen L. Efficacy of C1 C2 self sustained aphophyseal glide (SNAG) in the managmente of cervicogenic headache. J Orthop Sports Phys Therap 2007;37(3):100-7
[v] Jull G,Trott P et al. A randomized controlled trial of exercise and manipultaive therapy for cervicogenic headache. Cephalalgia 2005;25:101-8
[vi] Molinelli S. La prevenzione dei disturbi muscolo scheletrici. ED. Jolly Roger.2018
Pur se presenti in letteratura ([i],[ii],[iii],[iv]) (Radwan et al. 2014; Jandre e Macedo 2015; Sadler et al. 2017; Fasuyi et al. 2017) diversi lavori che connettono dal punto di vista eziopatogenetico gli ischio peroneo tibiali (IPT) al legamento sacrotuberoso, al rachide lombare e alla lombalgia (low back pain, LBP), eppure, non è largamente applicata la valutazione e nel caso di disfunzione il trattamento di questi sistemi miofasciali. I risultati di alcune ricerche ([v])(Kim et al. 2013), sottolineano l’importanza non della valutazione in termini assoluti ma dell’asimmetrico coinvolgimento degli IPT e dell’erettore spinale (ES) nell’eziopatogenesi del LBP. Dal punto di vista delle catene miofasciali la maggior parte degli Autori ( [vi], [vii],[viii] )(Denys- Struyf 1978, Stecco 1996; Mayer 2001; Bousquet 2002); concorda sulla sinergica partecipazione degli IPT e dell’ES a molti movimenti del corpo umano, tra questi, soprattutto alla flessione del tronco. Eppure, non è molto approfondita la congiunzione anatomica tra queste due strutture miofasciali. L’anello di congiunzione è rappresentato dal Legamento Sacro Tuberoso (LST), struttura anatomica poco conosciuta e spesso trascurata. Di seguito un piccolo approfondimento di questa struttura dal punto di vista anatomico e funzionale
Richiami di Anatomia
Il Legamento SacroTuberoso si estende tra il sacro e la tuberosità ischiatica. Forma il confine mediale del grande e piccolo forame ischiatico ed è strettamente correlato ai muscoli circostanti tra cui il grande gluteo, il piriforme e il capo lungo del bicipite femorale (BF) (Standring 2008).
A causa delle sue numerose connessioni con strutture ossee e dei tessuti molli circostanti, il ST ha potenzialmente un ruolo complesso nel cingolo pelvico. L’inserzioni del LST sono diverse. A livello prossimale, l’ampia base del LST si attacca alla spina iliaca posteriore superiore, al legamento dorsale lungo, con cui si mescola parzialmente, ai legamenti ileo sacrali trasversi inferiori, ai tubercoli sacrali inferiori e margini laterali della parte inferiore del sacro e superiore del coccige (Loukas et al. 2006; Standring, 2008).
Dai siti di inserzione prossimale le fibre del LST si dirigono infero-lateralmente, convergendo per formare una banda stretta che si espande subito dopo per inserirsi nel margine mediale della tuberosità ischiatica (Palastanga et al. 2006; Standring, 2008) con delle fibre che si continuano nel tendine del bicipite femorale.
In definitiva il legamento assume una sorta di aspetto spiroideo probabilmente determinato dalle forze di trazione esercitate sul bacino ([ix]) e significa che il legamento è più grande alle sue estremità che nella sua porzione mediana. Questa struttura a spirale si può riscontrare anche in altre zone come ad esempio nei legamenti crociati.
E’ quindi possibile come sostiene van Wingerden ([x]) che le due zone del legamento sacrotuberoso vengano sollecitate da movimenti diversi.
Le correlazioni anatomiche con la muscolatura circostante sono riportate da vari Autori. Standring e Vleeming ([xi])hanno riscontrato che LST si fonde posteriormente con le fibre inferiori del Grande Gluteo anche se ancora non sono disponibili dati che riportano la frequenza e l’entità di queste fusioni/allegati. Inoltre la parte superiore del legamento sacrotuberoso funge in alcuni casi da inserzione del muscolo Piriforme.
Molti Autori come Martin ([xii] ) oppure Gray, riportano che molte fibre del Bicipite Femorale si fondono nel legamento sacro tuberoso. Filogeneticamente parlando questa è una caratteristica interessante poiché il sacro e la parte dorsale dell’ileo sono le primitive inserzione nei mammiferi del bicipite femorale, mentre la tuberosità ischiatica è l’inserzione secondaria. Per cui è possibile dire che, il legamento rappresenta, almeno in parte, le vestigia del tendine prossimale del bicipite femorale.
Il muscolo semitendinoso presenta un’inserzione propria, di forma triangolare, direttamente sulla tuberosità ischiatica, e un’inserzione comune con il Bicipite femorale attraverso il tendine congiunto([xiii]) che è ben connesso con il legamento sacrotuberoso. Mentre il semimembranoso si inserisce antero-medialmente al tendine congiunto.
Le correlazioni del legamento sacro-tuberoso continuano anche a livello fasciale: con il legamento sacro-spinoso sono ben connessi soprattutto a livello dell’inserzione sul bordo laterale del sacro, ove il sacro-spinoso rimane più in profondità rispetto al sacro-tuberoso.
Alcuni studi come quelli di Robert ([xiv]) mostrano una connessione funzionale fra il sacro-tuberoso ed il nervo ( e l’arteria pudenda) ed ipotizzano che il LST possa diventare una causa della sindrome da intrappolamento del nervo pudendo. (ndr: ricordiamo che il nervo pudendo è un nervo misto composto da fibre che provengono da S2-S3 ed S4. La sua componente sensitiva innerva la cute di perineo e genitali esterni e i corpi cavernosi. La componente muscolare innerva i muscoli trasverso superficiale del perineo, ischiocavernoso e bulbocavernoso. Sono inoltre presenti fibre parasimpatiche per le arterie dei genitali che stimolano l’erezione dei corpi cavernosi (pene e clitoride). Invece secondo gli studi di Lukas ([xv]). Il processo falciforme ha una vera relazione intima con il nervo pudendo, per cui la morfologia e i siti di attacco del processo falciforme determinano il diametro del canale pudendo.
Il legamento sacro tuberoso riceve apporto vascolare dall’arteria glutea inferiore (o ischiatica) ramo di divisione dell’iliaca interna. Tuttavia un recente studio di Lay svolto su 21 persone ha mostrato un apporto anche della glutea superiore (ramo di divisione dell’iliaca interna).
Funzionalità
Il legamento tradizionalmente assolve la funzione di freno della nutazione assieme al legamento sacro spinoso e al legamento sacroiliaco anteriore così come spiega il kapandji. Tale ipotesi è stata confermata da molti studi su cadavere ove si è assistito ad un aumento della nutazione del sacro in seguito alla sezione dei sacro tuberosi.([xvi])
Tale teoria è stata messa i discussione da alcuni Autori come Hammer ([xvii]) che hanno ipotizzato che il LST avendo una morfologia spiroidea potrebbe avere anche funzioni opposte.
Inoltre il legamento assieme al sacro spinoso determina i confini dei due forami ischiatici, il grande e il piccolo.
Pressoché tutti gli Autori sono concordi nell’attribuire al LTS un ruolo importante nella stabilizzazione dell’articolazione sacroiliaca.
Fascialmente il sacro tuberoso è connesso con la muscolatura superiore ed inferiore facendo da trait d’union fra le catene ascendenti e la colonna. La sua componente verticale, definita da Vleeming legamento tubero-iliaco, è connessa con la fascia toraco-lombare e con l’erettore spinale, rinforzando la cosiddetta catena statica (dinamica) posteriore.
La sua componente più obliqua connessa tramite la fascia toraco-lombare alla componente muscolare del grande dorsale rientra invece nella catena crociata posteriore.
Il legamento è facilmente reperibile in posizione prona. Cliccando sul link seguente è possibile vedere un breve video della sua palpazione.
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[i] Radwan A, Bigney KA, Buonomo HN, Jarmak MW(1), Moats SM, Ross JK, Tatarevic E, Tomko MA. Evaluation of intra-subject difference in hamstring flexibility in patients with low back pain: An exploratory study. J Back Musculoskelet Rehabil. 2015 28: 61–66
[ii] Sadler SG, Spink MJ, Ho A, De Jonge XJ, Chuter VH. Restriction in lateral bending range of motion, lumbar lordosis, and hamstring flexibility predicts the development of low back pain: a systematic review of prospective cohort studies. BMC Musculoskelet Disord. 2017 May 5;18(1):179.
[iii] Jandre Reis FJ, Macedo AR. Influence of Hamstring Tightness in Pelvic, Lumbar and Trunk Range of Motion in Low Back Pain and Asymptomatic Volunteers during Forward Bending. Asian Spine J. 2015 Aug;9(4):535-40.
[iv] Fasuyi FO, Fabunmi AA, Adegoke BOA. Hamstring muscle length and pelvic tilt range among individuals with and without low back pain. J Bodyw Mov Ther. 2017 Apr;21(2):246-250.
[v] Kim MH, Yoo WG, Choi BR. Differences between two subgroups of low back pain patients in lumbopelvic rotation and symmetry in the erector spinae and hamstring muscles during trunk flexion when standing. J Electromyogr Kinesiol. 2013 Apr;23(2):387-93
Denys- Struyf G: Les chaînes musculaires et articulaires 1ère édition en par la SBO&RTM, Société Belge d’Ostéopathie et de Recherche en Therapie Manuelle, 1978 Maloine
Stecco L: La manipolazione neuroconnettivale. Editore Marrapese, 1996 Roma
[viii] Bousquet L. Le catene muscolari. Vol I, Seconda Edizione. 2002 Marrapese Editore. Roma.
[ix] Hammer N, Steinke H, Slowik V, Josten C, Stadler J, Böhme J, Spanel-Borowski K. The sacrotuberous and the sacrospinous ligament – A virtual reconstruction. Ann Anat 2009; 191:417-425.
[x] van Wingerden JP, Vleeming A, Snijders CJ, Stoeckart R. A functional-anatomical approach to the spine-pelvis mechanism: interaction between the biceps femoris muscle and the sacrotuberous ligament. Eur Spine J. 1993 Oct;2(3):140-4.
[xi] Standring S. Pelvic Girdle and Lower Limb In: Standring S, editor. Gray’s Anatomy: The anatomical basis of clinical practice. Atlanta Georgia, USA: 2008 Churchill Livingstone, 1366.
[xii] Martin B. The origins of the hamstring muscles. J Anat 1968; 102:345.
[xiii] Philippon MJ, Ferro FP, Campbell KJ, Michalski MP, Goldsmith MT, Devitt BM, Wijdicks CA, LaPrade RF. A qualitative and quantitative analysis of the attachment sites of the proximal hamstrings. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23:2554-2561
[xiv] Robert R, Prat-Pradal D, Labat J, Bensignor M, Raoul S, Rebai R, Leborgne J, Lardoux M, Thiodet J. 1998. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat 20:93-98.
[xv] Loukas M, Louis RG, Jr., Hallner B, Gupta AA, White D. Anatomical and surgical considerations of the sacrotuberous ligament and its relevance in pudendal nerve entrapment syndrome. Surg Radiol Anat 2006; 28:163-169.
[xvi] Slocumb L, Terry RJ. Influence of the sacrotuberous and sacrospinous ligaments – In limiting movements at the sacroiliac joint. J Am Med Assoc 1926; 87:307-309.
[xvii] Hammer N, Steinke H, Slowik V, Josten C, Stadler J, Böhme J, Spanel-Borowski K. The sacrotuberous and the sacrospinous ligament – A virtual reconstruction. Ann Anat 2009; 191:417-425.
